TSS, SGK ile birlikte çalışır; SGK’nın karşıladığı tedavilerde fark ücretini poliçe şartlarına göre tamamlar (anlaşmalı kurumlarda).
ÖSS, SGK’dan bağımsız olarak poliçendeki limitler dahilinde giderleri karşılar; ağ ve teminatlar daha geniş olabilir.
Poliçenin kalbi: Ayakta/Yatarak teminat, ağ (network), limit, bekleme süresi, muafiyet/katılım payı.
Doğru plan için 3 şey: Hastane alışkanlığın, bütçe, beklentiler (doğum/diş/check-up).
Sağlık sigortası nedir? Kime uygun?
- Özel sağlık harcamalarında bütçe sürprizlerini azaltan bir güvence.
- Kimlere? Düzenli hastane/tedavi ihtimali olan, doğum planlayan, büyük riskleri güvence altına almak isteyen herkes.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) ve Özel Sağlık Sigortası Farkları
| Seçenek | Nasıl Çalışır? | Avantaj | Dikkat | Kimlere Uygun? |
|---|---|---|---|---|
| Tamamlayıcı Sağlık (TSS) | SGK + TSS birlikte; fark ücretini poliçe karşılar (anlaşmalı kurumda) | Uygun prim, yaygın ağ | SGK aktif olmalı; anlaşmalı kurum dışı kapsam dar | SGK’lı olup fark ücreti sürprizi yaşamak istemeyen |
| Özel Sağlık (ÖSS) | SGK’dan bağımsız; poliçe limiti ve koşullarına göre ödeme | Geniş teminat, esnek plan | Prim daha yüksek; limit/katılım koşullarını dikkatle oku | Belirli hastaneleri tercih eden, geniş kapsam isteyen |
Neleri kapsar? (temel başlıklar)
Yatarak Tedavi: Ameliyat, yatış, yoğun bakım, kemoterapi/radyoterapi vb.
Ayakta Tedavi: Muayene, tahlil, görüntüleme, fizik tedavi (pakete göre adet/limit).
Acil Durum: Ani ve beklenmeyen haller; provizyonla hızlı işlem.
Ek Teminatlar: Doğum, diş, gözlük/lens, check-up; çoğu planda ek paket olarak gelir.
Bekleme süresi, muafiyet, katılım payı
Bekleme süresi: Poliçe başladıktan sonra belirli branş/teminatlar için x ay bekleme kuralı olabilir (özellikle doğum, bazı kronikler).
Muafiyet: Giderin belli kısmı (%/TL) sende kalır; prim düşebilir.
Katılım payı: Her işlemde küçük bir pay (ör. %10–20) ödersin; şartları plana göre değişir.
Prim (fiyat) nasıl belirlenir?
- Yaş ve sağlık geçmişi, teminat seviyesi (ayakta+yatarak), ağ genişliği, muafiyet/katılım koşulları.
- Doğum/diş gibi ek paketler fiyatı yükseltir.
- Yenileme dönemi performansın (hasar kullanımın) fiyatı etkileyebilir.
Acil durumda ne yapmalıyım?
- 112 ve/veya en yakın anlaşmalı hastane.
- Sigorta kartın ve TC kimlik yanında olsun.
- Provizyon için hastane sigorta birimine başvur; şirket hattını ara.
- Fatura/rapor gerektiğinde, hastane ve şirket yönlendirir.
Plan seçimi: hızlı karar tablosu
| Önceliğin | Öneri | Neden? |
|---|---|---|
| Uygun prim + geniş erişim | TSS + güçlü ağ | SGK ile ekonomik çözüm |
| Belirli özel hastaneler | ÖSS (o hastaneler ağda olacak) | Tercih ettiğin hastane garantisi |
| Doğum/diş gibi özel ihtiyaç | Ek paketli ÖSS veya TSS | Bekleme süresi ve limitler kritik |
Sık yapılan 7 hata
- Ağ (anlaşmalı hastaneler) listesini kontrol etmeden poliçe almak
- Bekleme süresi ve istisnaları okumamak
- Sadece fiyata bakıp ayakta teminatını çok kıs kısmak
- Muafiyet/katılım payını hesaba katmamak
- Doğum/diş paketlerinde limitleri gözden kaçırmak
- Ağ dışı kullanımda evrak toplamayı ihmal etmek
- Yenilemede fiyat/şart karşılaştırması yapmamak